Tahikardni poremećaji ritma

1. Atrioventrikularna nodalana reentri tahikardija, skr. AVNRT. Karakteriše je nagao nastanak, brz i pravilan rad srca, različitog trajanja, često nagao prestanak, ponekad praćena vrtoglavicom, gušenjem, malaksalošću, javlja se i kod osoba koja imaju druga oboljenja srca, ali često kod osoba koja nemaju druga oboljenja srca, kao i kod mlađih i inače zdravih osoba. Nastaje zbog postojanja udvojenosti normalnog sprovodnog puta – AV čvora, koji kod ovih osoba ima tzv. brzu i sporu zonu: između ove dve zone vlakna nastaje “kratak spoj” i samim tim tahikardija. Leči se primenom radiofrekventne kateterske ablacije – eliminacijom “spore zone” AV čvora specijalnim kateterom uvedenim u srce, čiji vrh se postavlja na mesto spore zone; primenom radiofrekventne struje se zagreva tkivo oko vrha katetera, odnosno “spora zona” i napravi ograničena, “cirkumskriptna” lezija, koja eliminiše sporu zonu. Stopa uspešnosti lečenja AVNRT primenom RF kateterske ablacije je oko 98%.

2. Tipični atrijalni flater. Tahikardija koja nastaje kruženjem električnog impulsa u desnoj pretkomori. Kritičan deo srčanog tkiva, koji omogućuje nastanak ove aritmije se nalazi u desnoj pretkomori, tzv kavotrikuspidni istmus. Tahikardija najčešće uzrokuje dugotrajno ubrzanje pusla, često pravilno, sa frekvencijama 120-150 u minuti. Ova aritmija se po pravilu javlja kod osoba koje imaju druga oboljenja srca – hipertenziju, preboleli infarkt, operaciju na srcu, obojenje zalistaka i slično. Češće se viđa kod starijih osoba, nije nemoguća kod mlađih. Leči se primenom radiofrekventne ablacija kritičnog, kavotrikuspidnog istmusa. Stopa uspešnosti iznosi oko 95-96%.

3. WPW sindrom, Wolf-Parkinson White Syndrome. Stanje u kojem pored normalne električne spone između pretkomora i komora, AV čvora, postoji i dodatna spona, tzv. akcesorni put. Radi se o tankom vlaknu sačinjenom od srčanih mišićnih ćelija, koje nastaje u toku intrauterinog razvoja samog srca, nepotpunim razdvajanjem tkiva komora i pretkomora. Može da sprovodi impulse samo od pretkomore ka komori ili samo od komore ka pretkomori, ili u oba pravca. Osobe sa akcesornim putem imaju česte napade tahikardija sa naglim nastankom, regularnim brzim pulsom, frekvencijama koje nekada idu do preko 200 u minuti. Manji broj ovih bolesnika (oko 0,4%) su životno ugroženi. Metoda izbora u lečenju ovih bolesnika je kateterska ablacija akcesornog puta. Stopa uspešnosti iznosi preko 95%.

4. Fokalne atrijalne tahikardije. Nastaju češće kod starijih osoba ili kod sasvim mladih. U osnovi leži postojanje fokusa u desnoj ili levoj pretkomori, u kojem nastaju električni impulsi, obično u vidu brzog srčnog rada, često sa postepenim nastankom, pravilnog pulsa. Lečenje ovih tahikardija je najuspešnije primenom kateterske ablacije – eliminacijom fokusa atrijalne tahikardije. Stopa uspešnosti 85-90%.

5. Atrijana fibrilacija. Najčešća tahikardija koja se sreće u kliničkoj praksi, karakteriše je brz i nepravilan rad srca, koji može trajati danim, nekada sve dok se ne prekine primenom elektrošoka, tzv. električne kardioverzije, ili davanjem medikamenata, tzv. medikamentna konverzija. Aritmija se javlja češće kod starijih osoba, i kod onih koji imaju druge bolesti, kako srca, tako i drugih organa. Lečenje ove aritmije je kod mnogih osoba moguće primenom kateterske ablacije – eliminacijom tkiva koje izaziva tahikardiju, a koje se nalazi u levoj pretkomori oko ušća plućnih vena – električna izolacija plućnih vena. Ova kateterska ablacija se najčešće izvodi uz pomoć 3D maping sistema, ili navigacionih sistema, koji omogućavaju preciznu lakciju katetera u srčanim šupljinama. Takođe, u poslednje vreme se sve češće primenjuje kateterska ablacija uz primenu tzv. kriobalona, specijalnih katetera na čijem vrhu se nalazi balon, koji se nakon postavljanja na kritični tkivo u srcu zamrzne do -40 – -45°C, a eliminacija tkiva nastaje zamrzavanjem srčanih ćelija. Bolesnici sa atrijalnom fibrilacijom po pravilu imaju povišen rizik od nastanka ugruška u pretkomorama, koji u slučaju pokretanja krvnom strujom mogu zapušiti arterije mozga i izazvati moždani udar. Stoga je često neophodno lečenje bolesnika sa atrijalnom fibrilacijom primenom tzv. antikoagulantne terapije, lekovima koji “razređuju” krv. Stopa uspešnosti kateterske ablacije kod bolesnika sa samolimitirajućim napadima ove arimtmije (paroksizmalna atrijalna fibrilacija) se kreće oko 75%, dok kod bolesnika sa trajnoj atrijalnom fibrilacijom (prezistentna AF) iznosi oko 60%.

6. Atipični atrijalni flater. Sličnih je kliničkih manifestacija kao tipični flater, ali nastaje po pravilu kod bolesnika koji su imali ili operaciju na srcu, ili katetersku ablaciju zbog atrijalne fibrilacije, tzv. izolaciju plućnih vena. Metoda izbora u lečenju ove arterije je kateterska ablacija, po pravilu uz pomoć 3D maping sistema. Stope uspešnosti variraju u zavisnosti od vrste stanja-bolesti u sklopu koje nastaje ova aritmija, kreću se između 70 i 90%.

7. Fokalne ventrikularne aritmije iz izlaznog trakta desne i leve komore. Učestali preskoci srca, ventrikularne ekstrasistole, i/ili kraće ili duže epizode ubrzanog rada srca, ponekad praćene i kraćim nesvesticama, često udružene sa malaskalošću, slabijom tolerancijom fizičkog napora. Ove aritmije se po pravilu viđaju kod osoba koje nemaju drugih oboljenja, tzv. idiopatske aritmije. Kod učestalih aritmija (>10000 ekstrasistola u toku dana na Holter monitoringu) primena kateterske ablacije – eliminacijom fokusa aritmije u izlaznom traktu desne ili leve komore, predstavlja najefikasniji način lečenja. Stopa uspešnosti u desnoj komori iznosi oko 90%, u levoj komori oko 85%.

8. Fascikularna ventrikularna tahikardija. Takođe, idiopatska tahikardija, manifestuje se naglo nastalim napadima ubrzanog rada srca, praćenih slabošću, nesvesticama. Ove osobe po pravilu nemaju druga oboljenja srca. Napadi nastaju zbog postojanja posebnog snopa tkiva u posteroseptalnom delu leve komore. Kateterska ablacija uspešno eliminiše ovu aritmiju u oko 90% slučajeva, upravo “spaljivanjem”, eliminacijom ovog snopa tkiva u levoj komori.

9. Komorske, ventrikularne tahikardije. Nastaju po pravilu u sklopu drugih srčanih oboljenja, najčešće nakon prebolelog infarkta srca, u graničnom regionu infarktnog ožiljka, gde dolazi do nenormalnog kruženja električnog impulsa u ožiljnom tkivu. Slično, ove aritmije mogu nastati i kod drugih bolesti u kojima nastaje ožiljno tkivo u srčanom mišiću – kod oboljenja srčanog mišića, aritmogene bolesti desne komore, stanja nakon korekcije urođenih srčanih mana, sarkoidoze srca, valvularnih bolesti i sl. Lečenje podrazumeva impantaciju kardioverter-defibrilatora, katetersku ablaciju – eliminaciju aritmogenog tkiva i primenu antiaritmika. U pojednih bolesnika je neophodan tzv. epikardni pristup – posebnim instrumentima se ulazi u srčanu kesu ispod grudne kosti, i na taj način obezbeđuje pristup spoljnem delu srčnog mišića, tzv. epikardijumu. Stopa uspešnosti kateterske ablacije zavisi od osnovne bolesti srca, kreće se oko 70%.

Bradikardni poremećaji ritma

Bradikardija je pojam koji označava usporen srčani rad, sa frekvencijama <50/min. Normalno, srčani električni impulsa nastaje u desnoj pretkomori, u sinusnom čvoru. To je prirodni vodič srčanog ritma. Odatle se impuls širi preko tkiva pretkomora, dolazi do AV čvora, električne spone između pretkomora i komora. Preko AV-čvora impuls dolazi do Hisovog snopa, dalje preko desne i leve grane Hisovog snopa, i His-Purkinijeovog sistema do tkiva komora. Pravilna funkcija svih komponenti ovog, sprovodnog sistema srca, omogućuje sinhronu kontrakciju, koja odgovara potrebama organizma – u miru sporije, u naporu sa bržim frekvencijama.

Kod bolesti sinusnog čvora, postoje ili sinusne bradikardije, kada je frekvencija ispod 50/min, ili pauze u srčanom radu, koje za posledicu imaju nesvestice, malaksalost, i gubitke svesti. Implantacija stalnog vodiča srčanog ritma – pejsmejkera, predstavlja metodu izbora kod simptomatskih bolesnika sa oboljenjem sinusnog čvora. Elektronski pejsmejker preuzima ulogu električnog vođstva srčane aktivnosti, umesto obolelog sinusnog čvora.

Pejsmejker se sastoji od generatora – kućišta u kojem se nalazi baterija i računarski deo, i elektroda, jedne, dve ili tri elektrode koje se preko vena postavljaju u srčane šupljine.
Kod bolesti AV čvora, električni impulsi se sprovode usporeno kod AV bloka 1. stepena, sa prekidima, kod AV bloka 2. stepena, ili se ne sprovode uopšte do srčanih komora kod AV bloka 3. stepena. Kod simptomatskih bolesnika sa AV blokom, metoda izbora u lečenju je implantacija srčanog pejsmejkera.

Kod oštećenja grana Hisovog snopa, najčešće leve grane Hisovog snopa, a koje nastaje po pravilu u sklopu srčanih oboljenja (stanje nakon infarkta, bolesti srčanog mičića) dolazi do asinhrone kontrakcije srca, koje za posledicu ima neefikasnu, i energetski nerentabilnu srčanu kontrakciju. Ovim bolesnicima se pomaže implantacijom specijalnih pejsmejkera sa jednom elektrodom za desnu i drugom za levu komoru, pomoću kojih je moguće ponovo sinhronizovati rad ova dva dela srca.

Posebna vrsta implantabilnih elektronskih aparata su implantabilni kardioverter-defibrilatori (AICD). Ovi aparati se ugrađuju osobama sa rizikom od nastanka po život opasnih, komorskih tahikardija, po pravilu kod bolesnika sa drugim, strukturnim bolestima srca, ili kod stanja nakon prebolelog infarkta miokarda. AICD se sastoji, slično pejsmejkeru, od generatora sa baterijom i računarskim delom, i od elektroda koje se smeštaju u srčane šupljine. AICD prati neprekidno srčani ritam. U slučaju nastanka po život opasne tahikardije, on je prepoznaje i prekida ili brzom komorskom stimulacijom (tzv ATP, antitahikardni pejsing), ili električnim šokom.

Implantabilni loop rekorder predstavlja elektronski aparat, koji se ugrađuje pod kožu prednjeg zida grudnog koša, koji u sebi sadrži elektrode i računarski deo, veličine po pravilu manje od USP stika. Ovaj aparat registruje EKG neprekidno u toku dužeg perioda, do maksimalno 3 godine. Cilj ovog produženog KG monitoringa je detekcija poremećaja ritma, koji se retko javljaju, ali mogu imati teške posledice po zdravlje bolesnika – npr. u rasvetljavanju sinkopa, u otkrivanju atrijalne fibrilacije.